FORMULAIRE D’ADHESION * Premère adhésion renouvellement Adhérent COCGP Nom de l'adhérent * First Last Date de naissance (De l'Adhérent(e)) * Telephone * Email ( IMPORTANT afin de recevoir l'actualité de votre club ) Adresse * Code postal * Ville * Photo d'identité Obligatoire (sauf renouvellements) Joindre la photo Disciplines * Aïkido Adulte ( dès 14 ans ) Systema Adulte ( dès 14 ans ) Systema Enfant Adhésion Club Ansd (CHAMPS OBLIGATOIRE A COCHER ) * Adhésion Adulte annuelle 220€ Adhésion Adulte trimestrielle 80€ Adhésion Adulte mensuelle 35€ Adhésion Adulte au cours 5€ Adhésion Enfants annuelle 170€* Adhésion Enfants trimestrielle 70€ Adhésion Enfants mensuelle 30€ Adhésion Enfants au cours 5€ Infos : L'adhésion au cours n'est pas possible en ligne, ainsi que la facilité de paiement, cependant vous pouvez remplir le formulaire en indiquant ce choix et régler uniquement la (les) licences, merci de bien vouloir vous rapprocher du bureau de votre club pour plus d'informations - * 1 Stage ANSD offert valeur 30€ Checkbox Je règle ma cotisation par chèque Je règle ma cotisation par CB Je règle ma cotisation en ANSV Je règle ma cotisation en espèces Si vous règlez avec un Pass Sport inscrire son code ici: Licence Fédérale FFAB ( CHAMPS OBLIGATOIRE A COCHER ) * Licence Adulte 38€ (dès 14 ans ) Licence Adulte Enseignant 58€ Licence Enfant ( jusqu'à 13 ans) 28€ Licence Adulte seconde discipline 32€ cocher une licence par activité. Rappel La Licence est obligatoire!!! Adultes: Certificat médical de moins de 3 mois (valable 3 ans) * Obligatoire la première saison j’atteste par la présente, avoir répondu « non » à toutes les questions du cerfa N°15699*01 (QS_SPORT) Enfants: Certificat médical de moins de 3 mois seulement en cas de réponse "oui" sur le questionnaire médical Je joins un certificat médical j’atteste par la présente, avoir répondu « non » à toutes les questions du questionnaire médical "enfants" Joindre le certificat médical (format jpeg max 500ko) Joindre le document Date du certificat médical (valable 3 ans pour les renouvellements) Personne a prévenir en cas d'urgence/représentant légal si mineur * First Last Telephone de la personne a prévenir en cas d'urgence Numéro de licence saison présedente (facultatif) J’autorise l’association ANSD à recueillir les informations de formulaire dans un fichier pour la gestion du fichier des licenciés. Elles sont conservées pendant 2 ans et sont destinées à l’usage exclusif de l’association ANSD. Conformément à la loi, je peux exercer mon droit d’accès aux données me concernant et les faire rectifier ou supprimer en contactant contact@ansd-artsmartiaux.fr Je soussignée, déclare avoir pris connaissance et adhère aux statuts et règlement intérieur de l’association (http://ansd-artsmartiaux.fr) ainsi qu’à l’ensemble des textes régissant le fonctionnement de la FFAB et de ses organismes (www.ffab-aikido.fr). Attention VEUILLEZ DE VÉRIFIER QUE TOUT EST BIEN REMPLIT AVANT DE SOUMETTRE VOTRE ADHÉSION. Pensez a procéder au paiement de votre cotisation et a l'achat de votre licence obligatoire soit en ligne ou auprès du bureau du club! Pour régler en ligne, par Paypal ou carte bleue, cliquer sur « faire un don », suivre les instructions, puis comme montant rajouter les frais qui sont à la charge de l’adhérent (comme décidé à l’assemblée générale du 30 août 2018).
